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Radioterapia interna selettiva di prima linea più chemioterapia rispetto a chemioterapia da sola in pazienti con metastasi epatiche da cancro del colon-retto

I dati suggeriscono che la radioterapia interna selettiva ( SIRT ) nella terapia di terza linea o successiva per il tumore del colon-retto metastatico ha un beneficio clinico in pazienti con metastasi epatiche colorettali con malattia epatica dominante dopo chemioterapia.
Gli studi randomizzati FOXFIRE, SIRFLOX e FOXFIRE-Global hanno valutato l'efficacia della combinazione chemioterapia di prima linea con SIRT utilizzando microsfere in resina con Ittrio-90 in pazienti con cancro del colon-retto metastatico con metastasi epatiche.
Gli studi sono stati progettati per l'analisi combinata della sopravvivenza globale.

FOXFIRE, SIRFLOX e FOXFIRE-Global erano studi randomizzati di fase 3 condotti in ospedali e Centri epatologici specializzati in 14 Paesi in tutto il mondo ( Australia, Belgio, Francia, Germania, Israele, Italia, Nuova Zelanda, Portogallo, Corea del Sud, Singapore, Spagna, Taiwan, Regno Unito e Stati Uniti ).

I pazienti naive ai chemioterapici con tumore del colon-retto metastatico ( WHO performance status 0 o 1 ) con metastasi epatiche non-adatte per la resezione o l'ablazione curativa sono stati randomizzati a chemioterapia a base di Oxaliplatino ( FOLFOX: Leucovorina, Fluorouracile e Oxaliplatino ) oppure FOLFOX più SIRT in trattamento singolo in concomitanza con il ciclo 1 o 2 di chemioterapia.

In FOXFIRE, la chemioterapia con FOLFOX era OxMdG ( chemioterapia di de Gramont modificata con Oxaliplatino: 85 mg/m2 Oxaliplatino in infusione di 2 ore, L-Leucovorina 175 mg o D,L-Leucovorina 350 mg per infusione di 2 ore, e 400 mg/m2 Fluorouracile in bolo seguiti da 2.400 mg/m2 in infusione continua di Fluorouracile in 46 ore ).

In SIRFLOX e FOXFIRE-Global, la chemioterapia FOLFOX era FOLFOX6 modificata ( 85 mg/m2 Oxaliplatino in infusione di 2 ore, 200 mg Leucovorina, e 400 mg/m2 Fluorouracile in bolo seguito da 2.400 mg/m2 in infusione di Fluorouracile continua per 46 ore ).
La randomizzazione è stata effettuata in base a quattro fattori: presenza di metastasi extraepatiche, coinvolgimento tumorale del fegato, uso pianificato di un agente biologico e Centro di indagine.

L'endpoint primario era la sopravvivenza globale, analizzata nella popolazione intention-to-treat. Tutte e tre gli studi hanno completato 2 anni di follow-up.

Tra il 2006 e il 2014, 549 pazienti sono stati assegnati in modo casuale a FOLFOX da solo e 554 pazienti sono stati assegnati a FOLFOX più SIRT.

Il follow-up mediano è stato di 43.3 mesi.

Ci sono stati 411 decessi ( 75% ) in 549 pazienti nel gruppo FOLFOX da solo e 433 decessi ( 78% ) in 554 pazienti nel gruppo FOLFOX più SIRT.

Non c'è stata differenza nella sopravvivenza globale ( hazard ratio. HR=1.04, P=0.61 ).
Il tempo di sopravvivenza mediano nel gruppo FOLFOX più SIRT è stato di 22.6 mesi rispetto a 23.3 mesi nel gruppo FOLFOX da solo.

Nella popolazione di sicurezza con pazienti che hanno ricevuto almeno una dose di trattamento in studio, l'evento avverso di grado 3-4 più comune è stata la neutropenia ( 137 su 571 pazienti trattati con FOLFOX da solo, 24%, vs 186 su 507 pazienti trattati con FOLFOX più SIRT, 37% ).

Eventi avversi gravi di qualsiasi grado si sono verificati in 244 ( 43% ) su 571 pazienti trattati con FOLFOX da solo e 274 ( 54% ) su 507 pazienti trattati con FOLFOX più SIRT.
10 pazienti nel gruppo FOLFOX più SIRT e 11 pazienti nel gruppo FOLFOX da solo sono deceduti a causa di un evento avverso; 8 decessi correlati al trattamento si sono verificati nel gruppo FOLFOX più SIRT e 3 decessi correlati al trattamento si sono verificati nel gruppo FOLFOX da solo.

L'aggiunta di SIRT alla chemioterapia di prima linea FOLFOX per i pazienti con carcinoma del colon-retto metastatico del solo fegato e fegato-dominante non ha migliorato la sopravvivenza globale rispetto a quella del solo FOLFOX.
Pertanto, l'uso precoce di SIRT in combinazione con la chemioterapia in pazienti non-selezionati con carcinoma colorettale metastatico non può essere raccomandato.
Per definire ulteriormente il ruolo della radioterapia interna selettiva nel carcinoma colorettale metastatico sono necessari un'attenta selezione dei pazienti e studi che indaghino il ruolo della SIRT come terapia di consolidamento dopo la chemioterapia. ( Xagena2017 )

Wasan HS et al, Lancet Oncology 2017; 18: 1159-1171

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